Attestation de santé

Questionnaire de santé publié par l’Arrêté du 7 mai 2021, pour la saison sportive 2026 /2027 au club EPGV  « Association de Gymnastique Volontaire Mixte de Santes ». 

L’exercice physique pratiqué d’une façon régulière constitue une occupation de loisir saine et agréable. Beaucoup de personnes devraient augmenter leur niveau d’activité physique au quotidien, et cela tous les jours de la semaine. Mener une vie active est bénéfique pour la santé de tous. Ce questionnaire vous dira s’il est nécessaire pour vous de consulter un médecin afin d’établir un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique d’activités physiques et sportives.   

Si je ne peux pas répondre "non" aux 6 questions ci aprés, il me faudra fournir un certificat médical avant d'être autorisé(e) à démarrer les cours.

1) Votre médecin vous a dit que vous étiez atteint d’un problème cardiaque, d’une hypertension artérielle, d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une autre maladie chronique 

2) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

3) Ressentez-vous une douleur à la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel au repos, une fatigue intense au cours de vos activités quotidiennes ou lorsque vous faites de l'activité physique ?

4) Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liées à des étourdissements ou avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois ?

5) Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits pour une maladie chronique ?

6) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?

 NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié

Si vous avez répondu NON à toutes les questions ci-dessus, merci de noter "NON" dans le questionnaire général qui figure plus bas, rubrique "attestation de santé"

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus, votre état de santé nécessite un avis médical avant de commencer ou poursuivre une activité physique. Vous devez consulter votre médecin afin qu’il vous examine et vous délivre un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique du sport. Le certificat est à remettre à votre club et doit dater de moins de 6 mois

Autorisation de prise et explotations de prises de vues, photos ( répondre par oui ou non dans le  questionnaire général qui figure plus bas)

   Je Reconnais avoir été informé(e) des modalités relatives à la prise et l’exploitation
  de photographies et/ou prises de vues

o      OUI  J' autorise à titre gracieux « « l’Association de Gymnastique Volontaire Mixte de Santes ».»  à me photographier et/ou à procéder à des prises de vues et/ou vidéos où je pourrais apparaître, à utiliser et diffuser mon image pendant la durée de mon adhésion conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et aux droits de la personnalité.

         Après la fin de mon adhésion et à l’issue d’un délai de 2 ans, toute image et toute donnée personnelle y étant associée seront supprimées.

o  NON Je N’autorise pas « l’ Association de Gymnastique Volontaire Mixte de Santes » à me photographier et/ou à procéder à des prises de vues et/ou vidéos, à diffuser mon image.                                                                                                                                              

Un refus de ma part a pour conséquence soit de me tenir à l’écart des prises de vue soit de masquer mon visage.